杨雍医生的科普号

小手术解决大问题 北京友谊医院微创新技术造福腰椎间盘突出症患者2017-09-07郑杨 费琦首都医科大学附属北京友谊医院年仅23岁的小邓，3年前就开始出现间断腰部疼痛，且反复发作。一旦劳累、久坐、长时间开车后，腰痛就会加重，偶尔还会出现小腿肚子麻木，严重时，起床、翻身都费劲。这几年小邓去过多家医院，该做的检查都做了。CT检查提示他有腰椎间盘突出，经营养神经药物和镇痛药物保守治疗，休息几天可以缓解。但是这种状态断断续续，时好时坏，好像一颗不定时的炸弹，长期困扰者小邓。他说自己最怕上班或跟朋友外出游玩时腰痛发作，因为腰痛时什么活儿都干不了，什么美景儿也都没心情看。两周前小邓腰疼又犯了！这回疼得更厉害了，不仅腰痛还伴有右小腿肚子串疼、麻木，而且觉得自己的脊柱骨都“歪了”。小邓慕名找到了北京友谊医院骨科主任医师杨雍。杨主任经详细询问病史、做充分的体检、分析影像学检查资料后认为，小邓腰椎间盘突出症诊断明确，并建议他接受一种新型椎板间动态稳定系统——IntraSPINE的微创手术治疗。杨雍介绍说，北京友谊医院骨科在国内率先开展了椎板间动态稳定系统的新技术，即在脊椎椎板间置入动态稳定装置。该手术是通过小切口，单侧剥离肌肉组织，在椎板和棘突间置入稳定装置，达到稳定病变节段、支撑脊柱，分散小关节压力，扩大椎管和神经根管的作用，从而缓解疼痛、改善患者生活质量，是治疗腰椎间盘突出症的新技术。该手术和传统融合术相比优势明显，对于年龄小于50岁，退变比较轻的患者，如果间盘突出不严重可以不用摘除间盘组织，单侧摘除间盘组织也可以应用椎板间动态稳定系统。即手术在提供腰椎稳定的同时可以保留椎间盘，保留腰椎活动度。该手术创伤小，无需传统气管插管全身麻醉，甚至可以局麻操作，患者恢复快，术后当日即可下地活动；较传统间盘摘除，椎弓根钉固定植骨融合手术费用减少。听完杨主任的耐心讲解，小邓欣然接受了手术治疗方案。入院后，杨雍带领脊柱团队为小邓制定了详尽的手术方案。手术如期进行，术中出血少，仅一个多小时就顺利完成了两个节段的椎板间动态稳定系统微创手术治疗，其中一个节段摘除了脱出的间盘组织，一个节段保留了完整的间盘组织。术后，小邓恢复顺利，术前的腰疼，腿疼、腿麻的症状明显缓解了，“脊柱骨也直了”。小邓对手术效果非常满意，术后第二天他就可以下地活动，不到一周就出院回家了。“专家介绍，腰椎是人体躯干活动的枢纽，而所有的身体活动无一不在增加腰椎的负担。随着年龄的增长，过度的活动和超负荷的承载，会使腰椎加快出现老化，并在外力的作用下，继发病理性改变，以致椎间盘纤维环破裂，椎间盘内的髓核突出，引起腰腿痛和神经功能障碍。腰疼几乎是患者至门诊就诊最常见的症状，在美国45岁以下人群，腰疼是仅次于感冒位居第二位的门诊就诊的原因。腰椎间盘突出症发病率高，严重影响人们的正常生活活动。新技术可以很好的缓解症状，手术后短期就能回归社会，回归工作岗位，是年轻腰椎间盘突出症患者的福音。相对于目前流行的椎间孔镜等微创手术治疗，由于IntraSPINE新技术是开放小切口操作，视野清晰，能保证手术的安全性；椎板间动态稳定系统增加了病变节段的稳定性，还有可能减缓或逆转椎间盘的退行性变化，防止椎间盘切除术后椎间盘塌陷，恢复椎间孔高度。手术后同间隙复发率也显著下降。专家强调，严格按照手术适应症，选择合理的个体化治疗方案是保证手术疗效的关键。IntraSPINE作为一种新型椎板间动态稳定系统的出现，为临床医生提供了一种新的微创手术技术的选择。在保守治疗无效的情况下，对于腰间盘突出症、小关节突综合征、软性椎间孔狭窄、椎间盘切除术后防止椎间盘塌等方面，IntraSPINE均可以作为一种新的治疗选择，可有效缓解患者症状，手术创伤小，有可能减缓或逆转椎间盘的退行性改变。专家提示： 90%的腰痛发作可以在没有医疗干预的情况下自行缓解，大多情况下并不需要医生进行特殊治疗甚至手术介入。但是，若出现以下情况应引起注意：腰疼向下肢放射痛，反复发作；腰疼伴肢体麻木、感觉异常，甚至出现肢体活动障碍，脚踝、脚趾不能活动；以上症状合并出现会阴区感觉障碍，大小便习惯改变、甚至失禁；高龄老年（或既往严重骨质疏松病史）患者，出现腰背痛，腰部活动受限。遇到以上情况时需及时就诊。杨雍：北京友谊医院骨科副主任，主任医师，知名专家。出诊时间：周一上午，周三上午（特需），周三下午，周五上

脊柱团队2017-05-08北京友谊脊柱诊疗中心团队介绍首都医科大学附属北京友谊医院骨科脊柱组在各种成人脊柱疾病的诊断，治疗上具备丰富的经验，特别是各种成人退变性疾病的手术治疗，是国内最先采用椎间融合技术的医院之一。我院骨科早在十多年前就细分出了脊柱专业组，由专门的医生进行脊柱疾患的诊治。近年来，在广泛开展了脊柱外科常见病的诊断和治疗的同时，我们在全国率先开展了微创脊柱手术，包括间盘镜下腰椎间盘摘除术、微通道技术、经皮椎弓根钉固定术、椎体成形和椎体后凸成形术以及上颈椎手术、后路全椎体切除术等高难度手术。特色治疗：在脊髓型颈椎病治疗上，采用后路单开门减压同时行短节段侧块螺钉内固定融合手术，取得了较好的治疗效果，获得多项市级科研课题；我们在国内外率先开展数字化精准设计及3D打印导板精准导航pvp（椎体成形术）手术治疗椎体压缩骨折及椎体转移瘤，并获得多项专利及杨帆等基金项目资助。现代人的生活是追求高质量的生存，我们也在不断地追求高质量的服务。相信首都医科大学附属北京友谊医院骨科脊柱组会给脊柱疾病的患者提供更好地服务。专家出诊时间：王炳强：知名专家：每周三上午（三楼脊柱知名专家）；每周三下午（二楼颈腰痛）杨雍：知名专家：每周一上午（二楼颈腰痛）；每周三上午（国际医疗 特需）；每周三下午和周五上午（三楼脊柱知名专家）李东：主任医师：每周一全天（三楼脊柱主任医师）；每周四上午（二楼颈腰痛）李锦军：副主任医师：每周四全天（三楼脊柱副主任医师）；每周二下午（二楼颈腰痛）费琦：副主任医师：每周一、二下午（三楼脊柱副主任医师）；每周三全天（三楼脊柱专病）

专家介绍2017-06-25友谊脊柱北京友谊脊柱诊疗中心王炳强首都医科大学附属北京友谊医院骨科科室主任主任医师副教授.多年来一直担任首都医科大学骨科临床及教学工作，现为北京友谊医院骨科主任。专业特长为脊柱创伤、脊柱畸形和脊柱退行性疾患，2000年曾在日本关西医科大学骨科研修脊柱外科一年。曾先后发表相关文章数十篇，出版专著一部——《腰腿痛治疗指南》，主译一部——《脊柱外科手术技术》。现任：中华医学会北京骨科分会和首都医科大学骨科学系委员、中华医学会显微外科分会委员、中华医学会老年学会老年脊柱关节疾病专业委员会委员、中华康复学会脊柱脊髓损伤专业委员会委员华裔第五届骨科协会脊柱外科分会理事。杨雍首都医科大学附属北京友谊医院骨科,主任医师,教授,硕士研究生导师,骨科副主任,1965年9月出生,北京籍。1988年毕业于首都医科大学医学系，毕业后一直在北京友谊医院骨科工作，从事脊柱外科的临床、教学、科研工作20余年。现任中华康复学会脊柱脊髓损伤专业委员会青年委员；中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会委员；国际脊髓学会中国脊髓损伤学会委员；中国康复医学会骨与关节及风湿病专业委员会脊柱非融合学组委员；中国老年医学会骨与关节分会委员；北京市医疗事故鉴定专家组成员；北自然课题评审专家；《颈腰痛杂志》编委；THESPINEJOURNAL中文版编委；骨科临床与研究杂志审稿专家；首都医科大学骨外科学系腰椎学组副组长；脊柱微创学组副组长。2000年曾在日本神户大学医学院研修脊柱外科一年，在脊柱畸形、成人脊柱退行性疾病（腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症等、颈椎病）、脊柱创伤、脊柱肿瘤、脊柱骨质疏松伴骨折等方面有丰富的诊断治疗经验。发表脊柱相关核心期刊论文20余篇，SCI论文8篇，获得实用新技术专利6项；承担首都发展科研基金2项。李东1963年4月出生，主任医师。1986年原湖南医学院（现湘雅医学院）毕业后在北京友谊医院骨科，一直从事脊柱专业的临床，教学和科研工作。临床侧重于各种脊柱疾患的诊治。2000年后开始脊柱外科微创技术的诊治和研究，以副主编参与编写《椎体成形术及椎体后突成形术》。以副主译翻译编写《脊柱外科手术技术》。发表多篇脊柱方面的论文。参与多个脊柱方面的研究课题。李锦军首都医科大学附属北京友谊医院副主任医师。93年毕业于北京医科大学。99年首都医科大学大学硕士毕业。1999年首都医科大学研究生毕业后留在北京友谊医院骨科，一直从事脊柱专业的临床，教学和科研工作。善长各种脊柱疾患的诊治。2008年后开始对骨质疏松疾病的诊治和研究，参与编写了二部脊柱和骨质疏松专著的写作。发表多篇脊柱方面的论文。参与多个脊柱方面的研究课题。费琦北京友谊医院骨科副主任医师、医学博士、硕士研究生导师、科研秘书，首都医科大学外科学（骨科）副教授、全科医学兼职副教授，北京市卫生系统215高层次人才—学科骨干。专业特长：脊柱外科、骨质疏松。现任中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会第一届脊柱脊髓基础研究学组委员、北京医学会骨科学分会青年委员和基础学组委员、白求恩公益基金会骨科基层教育委员会委员、中国医药教育协会医疗器械管理专业委员会委员等职。主持市局级以上基金项目10余项（在研3项），培养硕士研究生8人（在研6人）。以第一和通讯作者已发表学术论文60余篇（其中SCI收录12篇），已获得国家发明和实用新型专利授权7项，参与编写和翻译多部骨科学著作。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者男，62岁，半年前腰部不适，近一个月加重，放射痛左下肢，后部严重。早晨起来症状严重最多前行200米，下午症状好许。去过好几家医院有建议做微创，有建议手术治疗的 目前吃药 不知该做什么好，是直接手术，还是微创不知保守治疗会有效果吗？北京友谊医院骨科杨雍：从你描述的症状看应该诊断腰椎管狭窄症,是一种常见的腰椎退行性病变,大部分病人经过保守治疗有效。保守治疗包括:1、卧床休息，避免腰部负重。2、口服中西药物，舒筋活血药物：根痛平、全天麻；神经营养药物：甲钴胺或腺苷钴胺；止痛药物：扶他林、乐松等。3、外用膏药。4、理疗等。90%的患者经过2-3个月的治疗，症状会明显减轻或消失。保守治疗有效，并不能去除或根治椎间盘突出，只是使神经根的水肿减轻，应该说你还存在一个不定时炸弹，遇到遇到诱发因素还可能会再有症状。所以，即使保守治疗有效也一定要避免诱因，加强腰背肌锻炼，减少复发。不到10%的患者需要手术治疗，本病的手术指征是：1、病程长，反复发作，严重影响生活质量。2、保守治疗2-3个月不见好转或加重。3、出现了严重的神经根损伤。只要满足上述条件之一就该做手术。但作为脊柱外科医生，对良性疾患的手术很慎重，安全是第一位的，因为我们的手术目的是改善和提高生活质量。所以，腰椎手术必须满足以下四个条件，缺一不可。1、手术前诊断明确；2、有合理的手术适应症（手术指征）；3、无手术禁忌症；4、病人及家属充分了解病情并同意签字。还有不明白的请到骨科门诊找我。每周三下午、周五上午，一定给你一个满意的答复。特别提示:老年人腰椎管狭窄症,脊柱滑脱症,腰椎间盘突出症通常增生严重,神经组织被挤在相对狭窄的骨性管道内,不是和牵引,推拿,也不主张做微创手术.牵引,推拿有可能会加重损伤,微创手术通常解决不了问题,效果不满意.

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： L4/5、L5S1椎间盘变性； L2/3、L3/4、L4/5椎间盘向后膨出； L2/3、L3/4两侧椎间孔轻度变窄； L4/5双侧神经根受压，两侧椎间孔变窄； L5/S1椎间盘向后突出, 左侧神经根受压, 两侧椎间孔狭窄, 以左侧显著。 檢查醫院：成都中山骨科醫院 成都中山骨科醫院告知：微創手術是唯一選項 手術後會複發嗎手術的後遺症是哪些可以牽引和推拿嗎北京友谊医院骨科杨雍：人随着年龄增加,出现脊柱关节的退变增生是正常的生理变化,就象脸起皱纹长白头发一样,多数情况下没有症状根本不需要治疗.在这些退变基础上有受伤\劳累\受凉等诱发因素才引起不舒服.大夫根据你的临床症状,结合体检和影象资料诊断疾病并进行治疗.所以要详细叙述临床症状,我认为年龄大于60岁的人,往往增生退变严重,脊柱僵硬根本不适合牵引,也通常不主张微创治疗.

螺纹椎间融合器（TFC）治疗腰椎退行性疾病的中远期疗效随访苏楠 王炳强 李东 郭艾 李锦军 杨雍(首都医科大学附属北京友谊医院骨科 北京，100050)中文摘要目的：探讨螺纹椎间融合器（TFC）治疗腰椎退行性疾病的中远期疗效分析。材料与方法：1997年3月～2002年3月因腰椎退行性病变及腰椎滑脱症于我院接受腰椎后路减压+TFC椎间融合术的病人，通过随访进行分析研究。结果：随访患者住院时间31.76±9.28天。手术时间3.00±0.94小时，术前JOA评分15.94±4.87分；随访时27.12±3.80分，二者有显著差异。术后改善率83.7%。术前病变节段椎间孔高度0.85±0.22cm；随访时0.95±0.22cm，二者有显著差异。融合率为83.7%，是否应用椎弓根钉、不同植骨来源、Cage数量对于融合率无显著影响。Cage垂直移位发生率24.5%，平均0.06±0.13cm。临近椎体退变发生率18.4%。术后1例发生肛门括约肌功能障碍，1例出现腰部脓肿，1例术中挤压神经根。在残留症状方面，2例发生患肢肌力减低，4例遗留患肢麻木疼痛，6例发生腰部不适。结论：腰椎后路减压+TFC椎间融合术治疗腰椎退行性疾病手术安全，经过长期随访显示术后疗效肯定，椎间隙高度增加明显，Cage移位不明显，椎间融合率高，临近椎体退变发生率低。关键词 腰椎推行性疾病，螺纹椎间融合器（TFC），椎间融合术 The Long-term Therapy of Lumbar Degeneration Disease Treated by Threaded Fusion CageSu Nan, Wang Bing-qiang, Li Dong, Guo Ai ,Li Jin-jun, Yang YongAbstractObjective：Observe the long-term therapy of lumbar degeneration disease treated by threaded fusion cage(TFC) and operation security.Materials and Methods：84 cases of lumbar degeneration disease were treated by threaded fusion cage, from May,1997 to May 2002. Observe the JOA scores,the rate of fusion ,cage sink and adjacent segment degeneration. Results：49 cases was in hospital for 31.76±9.28 days.The mean operation time was 3.00±0.94 hours. The mean JOA scores were 15.94±4.87 before the operation,while 27.12±3.80 on the end of the following time respectively.There was statistical significant（t=12.5，p=0.000）. The mean heights of intervertebral space were 0.85±0.22cm,while 0.95±0.22cm on the end of the following time respectively. There was also statistical significant（t=3.67，p=0.001）. The rate of fusion was 83.7%。The rate of cage sink was 24.5%，mean 0.06±0.13cm。The rate of adjacent segment degeneration was 18.4%. All cases had no severe operation complication.ConclusionPatients who received TFC treatment for lumbar degeneration disease can widen and sustain the intervertebral space.This operation can lead to bone fusion and can relieve the pain,with low rate of cage sink and adjacent segment degeneration. The long-term therapy effect is reliable.Keyword lumbar degeneration disease ; threaded fusion cage ;intervertebral fusion作者简介：苏楠（1984-），男，北京籍，医师，电子邮箱：sunan0630@sohu.com通讯作者：杨雍（1965-），主任医师，副教授，北京籍,研究方向：脊柱外科 电话：010-63139155 13701117093 电子邮箱：spinyang@yahoo.com.cn腰腿痛是常见的骨外科疾病之一，其中腰椎间盘退行性病变、腰椎滑脱症及各种节段不稳是导致腰腿痛的常见原因。治疗上腰椎后路减压+固定融合是最常用的术式。椎体融合又包括后外侧融合，椎间融合等。螺纹椎间融合器（Threaded Fusion Cage, TFC）就是一种水平圆柱形椎间融合器，主要用于腰椎退行性疾病，及腰椎滑脱症等疾病的治疗。TFC出现于上世纪80年代末期，其使用率上一个十年间得到显著提高[1]。TFC治疗腰椎退行性疾病的原理主要包括：1.直接增加椎间隙高度，小关节复位，并增加神经根管容积，达到神经减压的目的[2]。2.自稳效果：植入TFC后可使椎间盘纤维环、前后纵韧带紧张，这些软组织张力又有助于稳定TFC，即撑开-张力带效应[3]。3.椎体间界面内固定：椎体间融合器在脊柱最大承重轴椎体间融合, 在两椎体和融合器之间构成一个三维超静定结构, 因而有足够抗弯、支撑、抗滑功能。近些年由于其他材料椎间融合器的出现，TFC的应用情况逐年减少。关于TFC治疗腰椎退行性疾病的疗效方面，中远期疗效观察报道较少。因此，本文主要通过统计随访我院近10年的TFC治疗腰椎退行性疾病的手术病例，来了解TFC治疗腰椎退行性疾病的中远期疗效及相关并发症情况。一、材料与方法1、研究对象：本组病例为我院1997年3月～2002年3月TFC治疗腰椎退行性疾病的手术病例，每个病人均为因单节段病变而接受手术。手术均为我科同一组医生完成，手术技术熟练。2研究方法：2.1 手术方法：全身静脉麻醉后，俯卧位置于脊柱手术台上，取腰骶部正中切口，常规后路减压。如术前诊断为腰椎滑脱症II°，于相应病变椎体关节突外侧打入4枚R-F椎弓根钉复位。如为单纯腰椎间盘突出症，则直接切除椎间盘。切开关节间隙处后纵韧带，置入相应型号套筒于关节间隙处，钻孔，攻丝，放入适当型号TFC，将后椎板粉碎骨块植入Cage，加盖。冲洗，放置明胶海绵于硬膜外，放置负压引流管1根，逐层缝合切口。2.2术后处理：术后常规应用抗生素3天预防感染，并予弥可保肌肉注射营养神经治疗。术后1~2天拔除引流管。拔除引流管后即开始进行腰背肌功能锻炼，手术两周后拆线出院，佩带硬腰部支俱3-6个月。 2.3结果评定：查阅住院病人病历，了解患者住院天数，手术时间、输血量，植骨来源，椎间融合器型号、个数，椎弓根钉应用情况，术中并发症，以及术前腰椎JOA评分，通过X线测量术前病变椎间隙高度（椎间隙高度测量方法为：腰椎侧位X线上分别量取椎体前缘、椎体后缘、椎体中点椎间隙高度，然后取三者平均值）。所有病例均为电话预约，我科门诊随访。随访内容包括两个方面：1.随访时腰椎JOA评分，并计算手术后改善率，术后改善率=（随访时JOA评分-术前JOA评分） /（29-术前JOA评分）。2.随访时拍摄腰椎正侧位X线，测量病变椎间隙高度，病变节段融合情况，Cage下沉移位情况，及临近椎体退变（ASD）情况。融合标准:①动力像无任何可见的活动或椎间活动小于3 度;②融合器周边无透亮带; ③椎间高度丢失极少; ④无可见的融合器、植骨和椎体骨折; ⑤无植骨床或植骨块硬化表现; ⑥ 融合器内可见到骨质[4]。但由于本研究中只拍照腰椎正侧位X线，而未行过伸过曲动力位X线，故判断时只要满足2-6条即认为已达到椎间融合。3 数据处理：所有数据均通过SPSS进行统计学处理，以均数±标准差表示术前、随访时JOA评分，手术时间，术前、随访时椎间隙高度，Cage下沉移位距离等情况。通过配对T检验分析术前随访时JOA评分差异及术前随访时椎间隙高度差异，通过X2检验分析椎弓根钉应用与否、不同植骨来源、Cage数量对融合率的影响。二、结 果1、一般情况：本组病人共84例，男性48例，女性36例；年龄27～67岁，平均46.29±7.18岁。完成随访的病人共50例，随访率为59.5%。这50例病例中男性27例，女性23例；年龄27～64岁，平均46.29±7.18岁。病因方面：腰椎间盘突出症占40例，占80%；腰椎滑脱10例，占20%。所有病例均接受腰椎后路减压+TFC椎间融合术，其中5例因腰椎滑脱症II°加用RF椎弓根钉复位固定。病例随访时间为6-11年，平均随访时间为8.51±1.16年。1例死于意外事故，因其随访时间未到5年，无法算作中远期随访，故将其排除在外，以下数据统计均不包括此例。2、手术安全性分析：49例病人住院时间17-54天，平均31.76±9.28天。手术时间2-6小时，平均3.00±0.94小时。所有病人围手术期均未发生心梗、脑梗塞、多脏器衰竭、失血性休克、死亡等严重并发症。术中12例采用1枚Cage进行植骨融合（占24.5%），37例采用2枚Cage进行植骨融合（占75.5%）。有5例病人加用RF椎弓根钉固定（占10.2%），余病例均采用TFC自稳固定。对于植骨来源，有7例采用取自体髂骨植骨融合（占14.3%），42例病人采用自体棘突及椎板植骨融合（占85.7%）。对于Cage型号，2例病人为12*21（占4.1%），39例病人为14*21（占79.6%），8例病人为16*21（占16.3%）。3、症状缓解情况：随访病例术前JOA评分5-25分，平均15.94±4.87分；随访时JOA评分7-29分，平均27.12±3.80分。运用配对T检验，随访时JOA评分与术前JOA评分有统计学差异（t=12.5，p=0.000）。随访时术后改善率-144%-100%，平均83.7%。4、随访时X情况：49例病例术前病变节段椎间孔高度为0.30-1.30cm，平均0.85±0.22cm；随访时相应病变节段椎间隙高度为0.58-1.64cm，平均0.95±0.22cm，二者存在显著性差异（t=3.67，p=0.001）。有8例病例未出现融合，其余病例均已实现椎间融合，融合率为83.7%。加用椎弓根钉组和未采用椎弓根组融合率无明显差别（Fisher精确检验P>0.05）。不同植骨来源对于融合率无显著差别（X2=1.602，P>0.05），单双侧Cage融合率无明显差别（Fisher精确检验P>0.05）。12例发生了Cage垂直方向移位，发生率为24.5%，平均移位0.06±0.13cm。其中6例发生Cage下沉（0.1-0.5cm，平均0.32±0.17cm），6例发生Cage向上移位（0.1-0.3cm，平均0.18±0.10cm）。所有49例病人均未发生Cage左右及前后侧方移位。有9例出现临近椎体退变（ASD），ASD发生率为18.4%。5、并发症及残留症状分析：并发症方面，1例发生马尾神经损伤，术后肛门括约肌功能障碍；1例患者术后3年出现腰部脓肿，予再次手术清创引流。1例术中由于神经根保护不当，出现Cage放置时挤压神经根。残留症状方面，2例发生患肢肌力减低（发生率为4.1%），稍影响行走；4例遗留患肢麻木疼痛（发生率为8.2%），其中2例为偶尔麻木疼痛，2例为经常麻木疼痛，严重影响日常生活；其中6例发生腰部不适（发生率为12.2%），但均为偶尔发作。除上述马尾神经损伤1例及严重麻木2例外，其他46例患者术后均恢复术前工作生活。三、讨 论慢性腰腿痛是骨外科常见临床症状之一，腰椎退行性疾病（包括腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、节段性不稳等）是引起慢性腰腿痛的最常见病因。腰椎退行性疾病的手术治疗则包括微创方法[5] [6]、人工假体置换及脊柱减压融合术。脊柱融合手术方式很多[7]，各种融合手术术式各有各的优缺点，手术效果、融合率文献报道也各不相同。我科本组病例均采用腰椎后路减压+经后路TFC椎体间融合术。而椎间融合器Cage也分为很多种类型[8]。而TFC就是水平圆柱形钛合金椎间融合器的代表。TFC在设计原理上主要包括以下几点：1. 直接增加椎间隙高度： 2. 撑开-张力带效应。3.椎体间界面内固定。许多研究表明[2] [9]置入脊柱椎体间融合器后椎间孔容量明显增加。本组病人随访时病变节段椎间隙高度显著增加，说明TFC植入后的确增加了神经根空间，维持神经后路减压的效果。随访病例中未发现Cage前后或左右侧方移位，说明TFC存在很好的自稳效果。Cage垂直移位发生率（24.5%）较高，这可能与TFC与椎体松质骨的弹性模量不一致，且加上TFC具有螺纹，有较强的剪切力有关。许多研究[4] [11] [10]等研究表明单纯使用TFC融合率可达到90%以上，并且认为能够使脊柱获得足够的生物力学稳定性[12]。但近些年来有许多学者提出反对意见。现在观点认为，TFC植入后可显著提高脊柱除旋转及后伸方向外的其余方向的稳定性[13] [14]。从本文随访病例来看，49例病例中融合率较高（83.7%），基本使脊柱病变节段达到稳定。虽然离体试验显示TFC 辅以椎弓根螺钉固定可以使固定更牢固[15] ，但本实验显示病人是否加用椎弓根钉融合率并无显著差异，RF椎弓根钉在术中仅起到复位腰椎滑脱作用，对于融合率并没有影响，TFC本身的稳定性足以达到椎间融合的效果。所有病例中ASD发生率为18.4%，笔者认为是否出现ASD不仅与融合与否有关，还与病人自身衰老、TFC植入后引起的运动节段总弹性模量改变以及病人所从事的工作状态有关，有待进一步研究加以证实。本手术中采用三种植骨来源对于融合率无显著差别，所以笔者认为上述三种植骨来源均可被采用，具体选择要以术中椎板棘突骨量及所需植骨量来具体分析。许多文献报道TFC治疗腰椎退行性疾病取得了很好的近期疗效[ 4] [10][11] [15 [16]，但缺乏远期随访。本文对我院TFC治疗腰椎退行性疾病病例进行中远期随访，随访时JOA评分显著增加，术后改善率平均83.7%，手术疗效很明显，仅一例病人随访时出现马尾神经压迫症状，2例遗留患肢麻木疼痛，影响生活。即使经过长时间观察大部分病人并没有症状复发。椎体间融合手术并发症主要包括：神经根或马尾损伤，硬脊膜撕裂，椎弓根穿透皮质、感染以及内固定物断裂等 [18] [19]。随访病例中1例术中由于神经根保护不当，出现Cage放置时挤压神经根，该患者术后出现右下肢麻木，胀痛，术后予甲强龙、营养神经药物治疗后症状好转。随访时该患者仅有轻度下肢麻木。1例患者术后3年时出现右腰部脓肿，行切开清创引流，并取出RF椎弓根钉，清创后应用抗生素后痊愈。本次观察随访病例无内固定断裂出现。有研究表明若想让TFC牢固的固定于下腰椎上下终板内，TFC直径必须大于14mm[20]。但我们随访病例中，有2例病人TFC直径为12mm，术后也取得了很好的疗效，椎间隙高度有明显增加，已到达椎间融合，Cage也没有出现移位，也没有出现ASD。可见椎间融合器选择上必须按照实际需要，术前需准确测量病变节段椎间隙大小[21]。过大型号Cage必然带来安装的困难，且需要切除过多的脊椎后方组织，从而影响脊柱稳定[22]。过小的Cage又不能牢固固定于临近上下椎体间，有可能带来Cage移位，影响椎间融合效果。综上所述，腰椎后路减压+TFC椎间融合术治疗腰椎退行性疾病手术安全，经过长期随访显示术后疗效肯定，椎间隙高度增加明显，并能长期保持，Cage移位不明显，椎间融合率高，临近椎体退变发生率低，手术并发症较少，仍是可以信任的腰椎椎间融合术式。参考文献：[1] McAfee PC. 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杨雍 苏楠 王炳强首都医科大学附属北京友谊医院骨科，北京，100050极外侧型腰椎间盘突出症( far lateral lumber disc herniation ,FLLDH) 指脱出的椎间盘组织位于椎间孔外,机械性压迫或炎性刺激同序数的神经根,造成同序数的神经根支配区剧烈的下肢放射性疼痛,合并腰骶部疼痛,同时伴有受损神经根支配区不同程度的皮肤感觉或运动功能损伤[ 2 ] 。本病于1974 年最早由Abdullah 等[1 ]报道，是腰椎间盘突出症的一种特殊类型, 临床少见。其发生率国内外报道不一,占全部LDH的1% ～12% ,且约30%的病例首次被误诊[12]。下面就本病的病因、发病机制、临床表现及分型、以及治疗原则，做如下综述。一、病因及发病机制极外侧型腰椎间盘突出症常见于老年患者,可能与小关节的倾斜度有关, 同时和病变节段的退变程度有关。在退变节段, 发生FLLDH的患者小关节倾斜度更大, 由此造成椎间盘生物力学的失衡改变。孙凤翔等[3]认为旋转负重应力是导致FLLDH 的主要因素, 认为其发病与长期承受以旋转负荷为主的应力有关。极外侧型腰椎间盘突出症的疼痛较其他椎间盘突出症类型剧烈，这可能与FLLDH造成更多的炎性物质刺激神经根有关。近些年来国内外文献表明，磷脂酶A2、基质金属蛋白酶、肿瘤坏死因子等，可以诱导髓鞘损伤，轴突变性同时可以引起神经传导功能障碍,并成为细胞因子级联反应中的始动因素，也有文献表明[4]，研究证实内源性的金属蛋白酶组织抑制剂( tissue inhibitor of metalloproteinase, TIMP)在所有的组织中均有低水平的表达,在退变的椎间盘组织内表达增加，MMPS和TIMP水平的失衡在椎间盘的退变进程中具有重要的作用。FLLDH大多为纤维环破裂，髓核呈游离型，可能会释放更多的炎性介质，引起疼痛剧烈。 近期有文献表明，背根神经节( dorsal root ganglion, DRG)被认为引起腰背疼痛中具有一定的意义。Harrington等[5]认为椎间盘突出引发的疼痛程度越重，椎间盘离DRG的距离越近。建立在动物实验研究的基础上， Ohtori等[6]发现大鼠的腰椎间盘背侧部分通过交感神经干接受来自上位DRG的感觉神经支配，同时通过窦椎神经接受来自下位的DRG感觉神经支配。因此DRG在由椎间盘病变引发的疼痛中具有重要的调节作用。FLLDH患者，脱出的髓核位于神经根管、椎间孔外，离DRG较近，因此引起疼痛较剧烈。二、临床表现及分型极外侧型腰椎间盘突出症与后外侧型突出临床表现上都不尽相同。后者多表现为下一位神经根受累（如L4-5后外侧突出压迫L5神经根），多呈坐骨神经痛，疼痛多在下肢后外侧。而FLLDH则因多发生在L4-5及其上方间隙，且呈本节神经根受压（如L4-5后外侧突出压迫L5神经根）,临床上多表现为股神经或闭孔神经痛。因此，凡主诉大腿前方或小腿前内侧疼痛者,应仔细检查该区域皮肤感觉、股四头肌力、膝腱反射、股神经牵拉试验[3]。FLLDH更倾向于急性起病，病史相对于椎管内腰椎间盘突出症短[11]。加之上述原因，FLLDH患者腰痛及下肢放射痛较其他椎间盘突出症疼痛剧烈，因此临床上遇到根性症状严重，神经损害严重，且症状与影像学椎管内表现不符的患者，应警惕本病可能。临床病例分析还显示, FL2LDH受损神经支配区运动障碍发生率明显高于感觉障碍，这在与椎管内LDH体征鉴别中有一定的参考价值[14]。 对于本病分型，相关文献研究并不多。Jacksom等将腰椎间盘突出症分为4 型: 中央型、后外侧型、椎间孔型及椎间孔外型, 后两型统称为极外侧型腰椎间盘突出症[7]。另外，根据胡有谷等[8]腰椎间盘突出症的区域定位， 4区为极外侧区,即突出物达椎弓根外侧以外。现在应用较多的是北医三院陈仲强[9]等的分型，他将FLLDH分为：Ⅰa型——突出间盘向头侧移位至椎弓根下缘；Ⅰb型——Ⅰa型合并后外侧突出；Ⅱa型——极外侧型突出，突出间盘轻微头侧移位；Ⅱb型——Ⅱa型合并后外侧突出。这种分型对于FLLDH临床症状轻重、指导手术治疗有很重要意义。据丁宇[10]等研究表明，I型病例腰腿疼痛剧烈,尤以下肢根性损害重,多表现为股神经损害; Ⅱ型病例临床症状相对较轻，特别是Ⅱa型多无明显腰腿疼痛。三、FLLDH临床诊断对于极外侧型腰椎间盘突出症的诊断，不能仅依靠临床症状。当患者临床根性症状重，椎管内腰椎间盘突出症不能很好解释，同时神经定位体征复杂时，应警惕本病可能[13]。依靠临床症状诊断困难时，影像学资料是必须的。若临床根性症状重，CT 扫描椎管内无异常(排除高位腰椎间盘突出) ,而椎间孔内/外可见突出物，则极外侧型腰椎间盘突出症的诊断可以成立。由于极外侧型腰椎间盘突出有向上移位的倾向, CT扫描如未包括椎弓根下方层面可能会导致诊断遗漏，所以对腰椎间盘突出症患者不论CT或MR I检查均应包括椎间孔区，以免漏诊或误诊[15][20]，而薄层CT可能对诊断会更有帮助。对于那些诊断困难的病例，椎间盘造影+CT扫描可能会有所帮助[21]。四、FLLDH治疗对于极外侧椎间盘突出症的治疗，治疗手段有很多，包括保守治疗和手术治疗，手术治疗又包括传统开放手术及微创经间盘镜椎间盘切除术。下面具体谈下对于FLLDH的治疗。1. 保守治疗保守治疗包括止疼、营养神经等药物治疗以及牵引、理疗等，保守治疗可以达到止疼、减轻神经水肿、缓解腰痛下肢痛等症状的作用，通过系统保守无效的病例可以考虑手术治疗[22]。2. 手术治疗对于临床症状重、影像学诊断明确、经保守治疗效果不明显的病例，应尽早手术治疗。而在Ⅰ型FLLDH，由于脱出移位的髓核直接压迫了椎间孔和椎间孔外区域相对固定的腰神经，持续剧烈的根性疼痛很难缓解，故保守治疗效果差，手术治疗常为最佳选择[10]。手术治疗包括传统的开放手术及微创经间盘镜摘除突出的椎间盘术。传统的开放手术手术入路有较多选择,应用较多的有椎板间开窗术、经峡部椎板开窗术、椎间孔切开术、全小关节切除术、椎管成形术及前路手术等[19]。椎板间开窗术是最经典的手术入路，这种入路可能会导致术后严重的背痛，约2-4%病例需进行椎间融合[22][23]。还有学者最近研究，仅切除半侧椎板，通过对侧引入3mm克氏针，敲出患侧内1/3关节突，从而显露切除突出的极外侧椎间盘[27]。而侧方肌肉间入路（The lateral transmuscular approach——LTM）可以最大限度的保留了正常的骨性和软组织结构，然而却无法处理合并椎管狭窄或者椎管内突出的病例[23]。有学者提出联合椎板间入路和外侧入路（The combined interlaminar and paraisthmic approach——CIP），但是这种手术创伤大，并发症多，术后由于肌肉萎缩、腰背肌功能不良、脊柱不稳等引起的背痛发生率高，术后病人满意率并不高[24][25]。传统的开放手术还有创伤大、出血多、肌肉剥离范围大、脊神经背侧支损伤几率高、术后常发生肌纤维瘢痕化、肌肉萎缩及腰背肌无力综合征等弊病[18]。因此，目前观点来看，治疗FLLDH手术入路的选择要因病人而异，需要具有充足的手术技巧经验，还要有术前细致的影像学检查，充分显示腰椎间盘突出的部位[26]。相对于传统的开放手术，近些年来研究大都集中在微创治疗FLLDH上。其中最常用的是利用椎间盘镜切除极外侧型椎间盘突出。1997年由Foley和Smith首先将MED系统成功地应用于腰椎间盘突出症患者。显微内窥镜辅助下治疗极外侧型腰椎间盘突出症，其手术入路与传统开放手术基本相同，有经椎板间隙入路、经关节突外侧入路和经横突间入路等[28]。后两种入路，手术创伤小，不进入椎管，不影响椎管内微环境，有利于病人恢复。Bradley K等人长期随访来看，经椎管外应用间盘镜治疗FLLDH，术后5年平均满意率达85%，60%病人症状消失[29]。这种手术方式特别适用于L5-S1极外侧型椎间盘突出症患者。据Kadir Kotil等人研究，运用这种手术方式治疗L5-S1极外侧型椎间盘突出症，满意率可以达到92.9%，且无一例出现腰椎不稳，但是却发生了1例患者永久瘫痪[30]。也有文献报道，手术中发生硬膜撕裂、手术切除不彻底二次手术等并发症[33]。这是由于椎间盘镜手术在内镜下操作，视野和操作空间有限，容易发生硬膜撕裂、神经根损伤和出血增加等并发症[31]。因此运用间盘镜治疗FLLDH需要良好的手术技巧，操作要非常仔细，要对周围组织解剖非常熟悉，并要有一定的开放手术经验。其他微创手术治疗还包括经皮切除术治疗FLLDH、单侧小关节突全切治疗FLLDH等[32]，这方面文献报道较少。3. 其他治疗方法和其他椎间盘突出症治疗类似，FLLDH的治疗也包括经皮激光椎间盘汽化减压联合臭氧髓核消融术、经皮穿刺椎间盘切吸术及胶原酶溶解术、胶原酶治疗FLLDH、加压骶管神经阻滞配合三维正脊疗法等[16,17]，以上疗法疗效需要进一步研究证实。综上所述，极外侧型腰椎间盘突出症具有发病率低，临床诊断困难，误诊漏诊率高、症状严重、治疗困难、手术入路手术方式选择多等特点。这就要求我们在临床工作中充分重视极外侧型腰椎间盘突出症，具体病人具体分析，做出正确的诊断，选择合适的治疗，且不可将极外侧型腰椎间盘突出症当作一般椎间盘突出症处理。就未来来看，极外侧型腰椎间盘突出症还需要进一步研究其发病机理，制定更加合理的分型，针对不同类型制定不同的治疗，提出更恰当的手术方案，既做到损伤小，对脊柱稳定性破坏低，又能完整切除突出物，改善症状。参考文献[1] Abdullah AF , Ditto EW, Byrd EB , et al. 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患者：十年以前就有过。两个月前找当地中医治疗后毫无效果，。一个星期前在西南医院做过核磁共振并且导致腰椎变直腰5锥变质，终板炎，，开过参：三七伤药片 扎冲十三味丸 通滞苏润江胶囊 富马酸异丙吡仑片 四种药物。吃后毫无效果。腰胀痛，整天在家卧床休息不见好转 没效果 怎样缓解胀痛，消炎。 化验、检查结果：腰椎变直.腰椎3 4 5 突出.腰5锥底椎终板炎 最后一次就诊的医院：西南医院北京友谊医院骨科杨雍： 腰椎间盘突出症是骨科门诊常见的疾病,主要症状是腰痛串腿痛.发病率5%,青壮年发病,年性多于女性,症状出现主要与受伤、劳累、受凉有关。急性期2-3周，病程一般2-3个月。 大部分人保守治疗有效.保守治疗包括:1、卧床休息，避免腰部负重。2、口服中西药物，舒筋活血药物：根痛平、全天麻；神经营养药物：甲钴胺或腺苷钴胺；止痛药物：扶他林、乐松等。3、外用膏药。4、理疗等。90%的患者经过2-3个月的治疗，症状会明显减轻或消失。保守治疗有效，并不能去除或根治椎间盘突出，只是使神经根的水肿减轻，应该说你还存在一个不定时炸弹，遇到遇到诱发因素还可能会再有症状。所以，即使保守治疗有效也一定要避免诱因，加强腰背肌锻炼，减少复发。不到10%的患者需要手术治疗，本病的手术指征是：1、病程长，反复发作，严重影响生活质量。2、保守治疗2-3个月不见好转或加重。3、出现了严重的神经根损伤。只要满足上述条件之一就该做手术。但作为脊柱外科医生，对良性疾患的手术很慎重，安全是第一位的，因为我们的手术目的是改善和提高生活质量。所以，腰椎手术必须满足以下四个条件，缺一不可。1、手术前诊断明确；2、有合理的手术适应症（手术指征）；3、无手术禁忌症；4、病人及家属充分了解病情并同意签字。还有不明白的请到骨科门诊找我。每周三下午、周五上午，一定给你一个满意的答复。

患者：左手麻，抬不起来，没有力气。 吃中药略有好转 请问我这种情况怎么治疗好？ 化验、检查结果：T2WI示多个椎间盘信号减低，C3/4，C4/5及C5/6椎间盘后缘呈轻度锤样突出，相应平面蛛网膜下腔受压，形成弧形压迹，压近脊髓，横断面示C4/5，C5/6椎间盘后缘局限向正中突出压迫硬膜囊。 最后一次就诊的医院：江苏省中医院北京友谊医院骨科杨雍：我是脊柱方面的专家,在门诊见到长时间扶案工作,特别是电脑前工作的年轻人出现颈、肩、背痛的患者很多。你刚29岁，还不能轻易诊断是颈椎病。一般情况下颈椎病是一种随年龄增长出现退行性改变。40岁以上人群多见。通常拍片会出现椎间隙变窄，骨质增生，间盘突出等影象异常表现，不一定有症状，当出现一些诱因，如受伤、劳累、受凉时才有症状，表现为颈痛、僵硬，四肢串痛，麻木，头晕，四肢精细动作减退，行走不稳定，甚至大小便失控等症状。 年轻人的颈、肩、背痛，如果没有其他症状，我认为是肌肉筋膜炎，它是一种肌肉劳损，与长时间扶案工作有关，不是什么大病。能够自限，但可以反复发作，提出三点建议供参考：1、避免诱发因素（受伤、劳累、受凉）；2、急性期对症处理，包括休息，理疗，口服药，外用膏药等；3：在没有症状时，加强颈背肌肉锻炼，：方法是双手交叉，手掌抱头，头向后仰，手往前推，使颈后肌肉收缩，坚持十秒钟，每天在办公室做上十几次，肯定会使你的肌肉力量增强，症状减轻，减少疾病的发作次数。但应注意,如果你有四肢的精细动作减退,比如手发苯,行走有踩棉花感觉,躯干有束带感等那就应该考虑是脊髓型颈椎病或颈椎间盘突出引起的,那要小心了,最好到大医院检查,可能需要手术了.

患者：我是坐办公室的，不知道是不是坐的时间太长了，脖颈很酸，有一点痛，头要往后仰才觉得舒服些，两个肩胛骨之间也很酸痛，腰部也有一些酸痛。我这个是不是颈椎病呢？我该怎么办呢？ 没有去过医院 推荐治疗方法北京友谊医院骨科杨雍：我是脊柱外科大夫,门诊见到长时间扶案工作,特别是电脑前工作的年轻人出现颈、肩、背痛的患者很多。你刚24岁，还不能轻易诊断是颈椎病。一般情况下颈椎病是一种随年龄增长出现退行性改变。40岁以上人群多见。通常拍片会出现椎间隙变窄，骨质增生，间盘突出等影象异常表现，不一定有症状，当出现一些诱因，如受伤、劳累、受凉时才有症状，表现为颈痛、僵硬，四肢串痛，麻木，头晕，四肢精细动作减退，行走不稳定，甚至大小便失控等症状。 年轻人的颈、肩、背痛，如果没有其他症状，我认为是肌肉筋膜炎，它是一种肌肉劳损，与长时间扶案工作有关，不是什么大病。能够自限，但可以反复发作，提出三点建议供参考：1、避免诱发因素（受伤、劳累、受凉）；2、急性期对症处理，包括休息，理疗，口服药，外用膏药等；3：在没有症状时，加强颈背肌肉锻炼，：方法是双手交叉，手掌抱头，头向后仰，手往前推，使颈后肌肉收缩，坚持十秒钟，每天在办公室做上十几次，肯定会使你的肌肉力量增强，症状减轻，减少疾病的发作次数。